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　　( ) 字第 号

　　根据______(调查材料、当地人证等)，兹证明______(男，______年______月______日出生)与______(女，______年______月______日出生)于______年______月______日在______(地点)按照当地我国民族传统风俗习惯结婚，是夫妻关系。

　　中华人民共和国___省___市公证处

　　公证员：______________(签名)

　　________年________月________日

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